FORMULAR DE AVERTIZARE ÎN INTERES PUBLIC

Către:
Subsemnatul/Subsemnata	 (nume	şi 	prenume) cu	domiciliul
în	  str .............................................. , nr ....... , bl ....., sc ....., ap ...... , telefon ..........., adresa de e-mail ..................................... (opţional), în conformitate cu prevederile Legii nr. 361/16.12.2022 privind protecţia protecţia avertizorilor în interes public, vă aduc la cunoştinţă următoarele fapte de care am cunoştinţă ................................................................................................................. 
(contextul	profesional în care au fost obţinute informaţiile):
	................................................................... (numele persoanei /persoanelor care fac obiectul raportării dacă este /sunt cunoscută /cunoscute), din cadrul direcţiei/serviciului/compartimentului a 	.................................................................

 a/au 	....................................................................

............................................................................................................

............................................................................................................

 (se descrie fapta susceptibilă să constituie încălcare a legii)

În susţinerea raportării depun, în copie, următoarele probe:
...........................................................................................................
...........................................................................................................
Faţă de cele de mai sus, vă rog să dispuneţi măsurile legale pentru apărarea drepturilor ce îmi sunt recunoscute în baza Legii nr. 361/2022, precum şi cele ale Legii nr. 129/2018 pentru modificarea şi completarea Legii nr. 102/2005 privind înfiinţarea, organizarea şi funcţionarea Autorităţii Naţionale de Supraveghere a Prelucrării Datelor cu Caracter Personal, precum şi pentru abrogarea Legii nr. 677/2001 pentru protecţia persoanelor cu privire la prelucrarea datelor cu caracter personal şi libera circulaţie a acestor date. 
Solicit ca demersurile efectuate în legătură cu soluţionarea acestei sesizări să nu fie făcute publice.

DATA
              SEMNĂTURA